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定了!7.15開(kāi)始執(zhí)行,史上最嚴(yán)醫(yī)保新政,這些紅線別碰
來(lái)源:m.65dian.com 發(fā)布時(shí)間:2021/7/30 9:18:17

注意!這兩部醫(yī)保新規(guī)已正式施行,不少人表示這是史上最嚴(yán)醫(yī)保政策!接下來(lái)云南薪稅保企業(yè)管理有限公司一起帶大家來(lái)看一看具體內(nèi)容!


醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定

為了規(guī)范醫(yī)療保障領(lǐng)域行政處罰程序,確保醫(yī)療保障行政部門(mén)依法實(shí)施行政處罰,維護(hù)醫(yī)療保障基金安全,近日,國(guó)家醫(yī)保局公布了《醫(yī)療保障行政處罰程序暫行規(guī)定》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《規(guī)定》),自2021年7月15日起施行。

1. 《規(guī)定》包含什么內(nèi)容?

內(nèi)容主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)騙保;騙取醫(yī)療救助資金;醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)管;醫(yī)療機(jī)構(gòu)、人員信用;藥品的實(shí)際購(gòu)銷(xiāo)價(jià)格和購(gòu)銷(xiāo)數(shù)量;高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu);藥品集中采購(gòu)行為;醫(yī)療保險(xiǎn)稽核等八個(gè)方面。

《規(guī)定》明確:

醫(yī)療保障領(lǐng)域行政處罰由違法行為發(fā)生地的縣級(jí)以上醫(yī)療保障行政部門(mén)管轄。法律、行政法規(guī)、部門(mén)規(guī)章另有規(guī)定的,從其規(guī)定。醫(yī)療保障異地就醫(yī)的違法行為,由就醫(yī)地醫(yī)療保障行政部門(mén)調(diào)查處理。僅參保人員違法的,由參保地醫(yī)療保障行政部門(mén)調(diào)查處理。

2. 醫(yī)保行政部門(mén)如何開(kāi)展行政執(zhí)法?

《規(guī)定》提出,可采取下列措施:

(1)進(jìn)入被調(diào)查對(duì)象有關(guān)的場(chǎng)所進(jìn)行檢查,詢(xún)問(wèn)與調(diào)查事項(xiàng)有關(guān)的單位和個(gè)人,要求其對(duì)有關(guān)問(wèn)題作出解釋說(shuō)明、提供有關(guān)材料;

(2)采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料;從相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取數(shù)據(jù),要求被檢查對(duì)象對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)作出解釋和說(shuō)明;

(3)對(duì)可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存;

(4)聘請(qǐng)符合條件的會(huì)計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專(zhuān)業(yè)人員協(xié)助開(kāi)展檢查;

(5)法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

3. 簡(jiǎn)易程序的行政處罰

《規(guī)定》指出,違法事實(shí)確鑿并有法定依據(jù),對(duì)公民處以二百元以下、對(duì)法人或者其他組織處以三千元以下罰款或者警告的行政處罰的,可以當(dāng)場(chǎng)作出行政處罰決定。

4. 對(duì)于行政處罰的執(zhí)行結(jié)果

《規(guī)定》明確,退回的基金退回原醫(yī)療保障基金財(cái)政專(zhuān)戶;罰款、沒(méi)收的違法所得依法上繳國(guó)庫(kù)。

若當(dāng)事人逾期不履行行政處罰決定,《規(guī)定》提出,作出行政處罰決定的醫(yī)療保障行政部門(mén)可以采取下列措施:

到期不繳納罰款的,每日按罰款數(shù)額的百分之三加處罰款,加處罰款的數(shù)額不得超出罰款的數(shù)額;依照《中華人民共和國(guó)行政強(qiáng)制法》的規(guī)定申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行。

醫(yī)療保障行政部門(mén)批準(zhǔn)暫緩、分期繳納罰款的,申請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行的期限,自暫緩或者分期繳納罰款期限結(jié)束之日起計(jì)算。

5. 對(duì)于行政執(zhí)法辦案的相關(guān)期限

《規(guī)定》明確,醫(yī)療保障行政部門(mén)對(duì)依據(jù)監(jiān)督檢查職權(quán)或者通過(guò)投訴、舉報(bào)、其他部門(mén)移送、上級(jí)交辦等途徑發(fā)現(xiàn)的違法行為線索,應(yīng)當(dāng)自發(fā)現(xiàn)線索或者收到材料之日起十五個(gè)工作日內(nèi)予以核查,并決定是否立案;特殊情況下,經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后,可以延長(zhǎng)十五個(gè)工作日。

醫(yī)療保障行政部門(mén)在收集證據(jù)時(shí),在證據(jù)可能滅失或者以后難以取得的情況下,經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以先行登記保存,并應(yīng)當(dāng)在七個(gè)工作日內(nèi)及時(shí)作出處理決定。

適用普通程序辦理的案件應(yīng)當(dāng)自立案之日起九十日內(nèi)作出處理決定。因案情復(fù)雜或者其他原因,不能在規(guī)定期限內(nèi)作出處理決定的,經(jīng)醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn),可以延長(zhǎng)三十日。

案情特別復(fù)雜或者有其他特殊情況,經(jīng)延期仍不能作出處理決定的,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門(mén)負(fù)責(zé)人集體討論決定是否繼續(xù)延期,決定繼續(xù)延期的,應(yīng)當(dāng)同時(shí)確定延長(zhǎng)的合理期限,但最長(zhǎng)不得超過(guò)六十日。


規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理

行政處罰裁量權(quán)辦法

近日,國(guó)家醫(yī)療保障局印發(fā)了《規(guī)范醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理行政處罰裁量權(quán)辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》),自2021年7月15日起施行。

1. 《辦法》規(guī)定

法律、法規(guī)、規(guī)章設(shè)定的罰款數(shù)額有一定幅度的,在相應(yīng)的幅度范圍內(nèi)分為從重處罰、一般處罰、從輕處罰。

罰款為一定幅度的數(shù)額,并同時(shí)規(guī)定了最低罰款數(shù)額和最高罰款數(shù)額的,從輕處罰應(yīng)低于最高罰款數(shù)額與最低罰款數(shù)額的中間值,從重處罰應(yīng)高于中間值;

罰款為一定金額的倍數(shù),并同時(shí)規(guī)定了最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的,從輕處罰應(yīng)低于最低罰款倍數(shù)和最高罰款倍數(shù)的中間倍數(shù),從重處罰應(yīng)高于中間倍數(shù)。

此外,同時(shí)具有兩個(gè)以上從重情節(jié)、且不具有從輕或者減輕情節(jié)的,應(yīng)當(dāng)在違法行為對(duì)應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最高檔次實(shí)施處罰。

同時(shí)具有兩個(gè)以上從輕情節(jié)、且不具有從重情節(jié)的,應(yīng)當(dāng)在違法行為對(duì)應(yīng)的處罰幅度內(nèi)按最低檔次實(shí)施處罰。

同時(shí)具有從重和從輕或減輕情節(jié)的,應(yīng)當(dāng)根據(jù)違法行為的性質(zhì)和主要情節(jié)確定對(duì)應(yīng)的處罰幅度,綜合考慮后實(shí)施處罰。


2. 不予處罰的情形

(1)未滿十四周歲的未成年人實(shí)施違法行為的;

(2)精神病人、智力殘疾人在不能辨認(rèn)或者控制自己行為時(shí)實(shí)施違法行為的;

違法事實(shí)不清,證據(jù)不足的;

(3)違法行為輕微并及時(shí)改正,未造成危害后果的;

(4)當(dāng)事人有證據(jù)足以證明沒(méi)有主觀過(guò)錯(cuò)的,法律、行政法規(guī)另有規(guī)定的,從其規(guī)定;

(5)違法行為在二年內(nèi)未被發(fā)現(xiàn)的,不再給予行政處罰;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的,上述期限延長(zhǎng)至五年。法律另有規(guī)定的除外。

前期規(guī)定的期限,從違法行為發(fā)生之日起計(jì)算;違法行為有連續(xù)或繼續(xù)狀態(tài)的,從行為終了之日起計(jì)算。

(6)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定其他依法不予處罰的情形。

3. 應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰的情形

(1)已滿十四周歲不滿十八周歲的未成年人實(shí)施違法行為的;

(2)主動(dòng)消除或減輕基金使用違法行為危害后果的;

(3)受他人脅迫或者誘騙實(shí)施違法行為的;

(4)主動(dòng)供述行政機(jī)關(guān)尚未掌握的基金使用違法行為的關(guān)鍵線索或證據(jù),并經(jīng)查證屬實(shí)的;

(5)積極配合行政機(jī)關(guān)查處違法行為、如實(shí)陳述違法事實(shí)并主動(dòng)提供證據(jù)材料的;

(6)主動(dòng)投案向行政機(jī)關(guān)如實(shí)交代違法行為的;

(7)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從輕或減輕處罰的其他情形。

4. 可以從輕或減輕處罰的情形

(1)尚未完全喪失辨認(rèn)或者控制自己行為能力的精神病人、智力殘疾人有違法行為的;

(2)初次違法且危害后果輕微并及時(shí)改正的;

(3)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定可以從輕或減輕處罰的其他情形。

5. 應(yīng)當(dāng)從重處罰的情形

(1)違法情節(jié)惡劣,造成嚴(yán)重危害后果的;

(2)責(zé)令改正拒不改正,或者一年內(nèi)實(shí)施兩次以上同一性質(zhì)違法行為的;

(3)妨礙、阻撓或者抗拒執(zhí)法人員依法調(diào)查、處理其違法行為的;

(4)故意轉(zhuǎn)移、隱匿、毀壞或偽造證據(jù),或者對(duì)舉報(bào)投訴人、證人打擊報(bào)復(fù)的;

(5)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定應(yīng)當(dāng)從重處罰的其他情形。


使用醫(yī)??ㄒ⒁?/strong>

醫(yī)保羊毛不能薅

前段時(shí)間一退休阿姨薅醫(yī)保羊毛上熱搜,引起了大家的廣泛關(guān)注。

雖然很多人不一定會(huì)倒賣(mài)藥品,但有一件事,可能大家沒(méi)注意,不小心就變成騙保,觸犯法律。

那就是用自己的醫(yī)??◣腿速I(mǎi)藥,或者把自己的醫(yī)??ń杞o他人使用。

雖然醫(yī)保個(gè)人賬戶可以和家人共濟(jì),理解起來(lái)就是你醫(yī)??ɡ锏腻X(qián)(個(gè)人賬戶部分)可以給家人用了。但很多小伙伴認(rèn)為:醫(yī)??ɡ锏腻X(qián)可以共用=醫(yī)保卡共用,家庭共濟(jì)=醫(yī)??ńo親人刷。 這是萬(wàn)萬(wàn)不行的!

如果外借醫(yī)??ǎ蛘哂米约旱尼t(yī)??◣蛣e人買(mǎi)藥被發(fā)現(xiàn),會(huì)有什么后果呢?

問(wèn)題1:商業(yè)保險(xiǎn)可能無(wú)法理賠

先給大家講個(gè)案例:2019年2月,重慶的張先生給自己買(mǎi)了一份50萬(wàn)保額的重疾險(xiǎn);2020年1月,張先生不幸查出胃癌,向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠;可是,等來(lái)的卻是拒賠通知,理由是隱瞞病史。

張先生對(duì)此非常不解,他之前身體健康,醫(yī)院都沒(méi)去過(guò)幾次,怎么可能隱瞞病史呢?

原來(lái),理賠人員在審核理賠時(shí),醫(yī)??ㄓ涗涳@示,他曾因高血壓住過(guò)院; 但他在投保時(shí),并沒(méi)有如實(shí)告知有高血壓病史,因此拒賠。

張先生看到記錄才想起來(lái):之前把醫(yī)??ń杞o父親看病,實(shí)際是他父親患了高血壓。 但可惜的是,由于無(wú)法提供有效證明,最終,他沒(méi)有得到50萬(wàn)的救命錢(qián)。

從此案例可以看出,保險(xiǎn)公司在理賠時(shí),會(huì)以醫(yī)??ǖ挠涗洖闇?zhǔn);借卡的人體檢、看病的所有醫(yī)療記錄最終都會(huì)算到自己的名下,等自己理賠真的有理說(shuō)不清了。

問(wèn)題2:有騙保嫌疑,直接拒保

因?yàn)獒t(yī)保本質(zhì)上是保險(xiǎn),自己作為被保人,保障的只能是自己;所以從法律上來(lái)說(shuō),醫(yī)??ń杞o別人使用,是騙保行為。

我國(guó)《社保保險(xiǎn)法》第八十八條規(guī)定:以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的,由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金,處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。涉嫌犯罪的,移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

也就是說(shuō),把醫(yī)??ń杞o別人使用是違規(guī)、違法的,等同于騙保,情節(jié)嚴(yán)重的還可能會(huì)被判刑,因此,眾多保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)保卡外借的都持強(qiáng)硬態(tài)度態(tài)度——直接拒保。

問(wèn)題3:可能會(huì)影響征信

既然醫(yī)保卡外借相當(dāng)于“騙?!?,那么這就不僅僅是法律問(wèn)題,還涉及到個(gè)人信用問(wèn)題。

根據(jù)國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)社會(huì)信用體系建設(shè)規(guī)劃綱要(2014-2020)的通知:“加大對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)藥店、工傷保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)等社會(huì)保險(xiǎn)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員、各類(lèi)參保人員的違規(guī)、欺詐、騙保等行為的懲戒力度,防止和打擊各類(lèi)騙保行為。”

隨著我國(guó)正在不斷發(fā)展完善社會(huì)信用體系的建設(shè),未來(lái)醫(yī)保參保、繳費(fèi)等會(huì)更加規(guī)范,而醫(yī)??ǖ氖褂眯袨楹芸赡芘c個(gè)人征信有更密切的利益關(guān)系,甚至影響將來(lái)的貸款買(mǎi)房。


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